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访者登记表(密档)。

时间:2013-05-13 11:16来源:未知 作者:冯勇老师 点击:
访 者 登 记 表(密档) 姓名: 性别: 年龄: 职业: 工作年限: 学历: 婚姻: QQ: 电话: 是否有宗教信仰: 城市(深圳填写详细的地址): 日期: 希望解决的问题 1、 2、 3、 持续时间 精神痛苦程度(轻、中、重度) 分析可能原因 是否存在相貌自卑 家
                                                  访 者 登 记 表(密档)
姓名:           性别:          年龄:          职业:              工作年限:      
学历:           婚姻:          QQ:            电话:              是否有宗教信仰:   
城市(深圳填写详细的地址):                日期: 
希望解决的问题 1、
2、
3、
 
持续时间  
精神痛苦程度(轻、中、重度)  
分析可能原因  
是否存在相貌自卑  
家庭成员、年龄、及家庭关系(原家庭及现家庭)  
目前工作/学习状态  
目前感情/婚姻状态  
目前人际/交往状态  
兴趣爱好  
成长过程中对自己影响较大的重要事件或人物  
是否存在身体疾病?是否正在服用药物?  
以前是否看过心理咨询师?描述咨询情况  
家人是否有
类似情况
 
最急需想通过
咨询解决的问
 
其他事项  
 
     
(责任编辑:冯勇老师)
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